כאבי ברכיים - שחיקת סחוס בברך - קרע במיניסקוס בברך

הקדמה:

אחד מהכאבים הנפוצים ביותר בקרב האוכלוסייה כולה הם כאבי ברכיים. למרות שבדרך כלל הכאב בברך מפריע לתפקוד היומיומי או בביצוע פעילות ספורטיבית, יעילות הטיפול היא גבוהה וכן מונעת  מקרים חוזרים בעתיד.

כאבי ברכיים יכולים להופיע בכל גיל. הם יכולים להיות בחומרה שונה ובעלי פרוגנוזה שונה. הם פוגעים במגוון של מטופלים בעלי אורח חיים שונה, לדוגמא, הם נמנים בין הפציעות הנפוצות ביותר בקרב ספורטאים מקצוענים וחובבנים כאחד.  באוכלוסיה המבוגרת הכאבים יכולים להופיע בין אם האדם היה ספורטאי במשך כל שנות חייו, ובין אם חי באורך חיים יושבני ולא ביצע פעילות ספורטיבית מימיו.

כאבי ברכיים יכולים להיגרם מפציעה פתאומית, תהליכים שחיקתיים, עומס יתר על מבני הברך והמפרק, חוסר יציבות הנגרמת מגמישות יתר או חולשת שרירים , יציבה לקויה , כאב שמושלך או מוקרן ממקומות אחרים בגוף ועוד.
ישנם סוגים שונים של כאבי ברכיים: כאלו המערבים  רקמה שרירית או גידית הסובבת את הברך וכאלה המערבים  את המפרק עצמו, הרצועות הסובבות אותו, המיניסקוס והסחוס הבין מפרקי.

מתי כדאי להתייעץ עם פיזיותרפיסט כשאתה סובל מכאבים בברך?

  • כשהכאב גורם להגבלה בתפקוד היומיומי
  • כאב שמורגש במהלך רוב היום
  • כאב כתוצאה מטראומה – נפילה, סיבוב הברך וכד'.
  • נפיחות, אודם בברך
  • כאב כרוני הנמשך מעל חודשיים

בעת הכנת תוכנית טיפול לברך הכואבת יש לבצע אבחון מדויק על מנת לחשוף את המבנה הגורם לכאב ולתת טיפול מתאים.  הטיפול צריך להיות "תפור" למטופל באופן ייחודי- לצורך הדגמה, בקרע המיניסקוס של מטופל א' לא בהכרח נטפל באותו אופן כמו בקרע המיניסקוס של מטופל ב'. ולכן חשוב מאוד לקחת בחשבון הרבה משתנים כגון גיל, אורח חיים, אופי הפציעה, אופי הכאב, יציבה, כוח שריר, וכמובן מטרותיו של המטופל.

מבנה הברך:

מפרק הברך הינו מפרק מסוג hinge (ציר) והוא מורכב מחיבור בין עצם הירך לעצם השוק, וחיבור בין הפיקה לירך. הברך משתתפת ברוב פעילויות היום יום וסופגת עומסים רבים מהקרקע בזמן פעילות. על כן המפרק עטוף במבנים שונים ומורכבים הקיימים על מנת להגן על יציבותה, לתרום בבלימת הזעזועים הפועלים עליה ושימור כוחה.

פרט לעצמות המרכיבות את המפרק, לברך יש סחוס פיברוטי בין מפרקי 'מיניסקוס' העוזר בספיגת זעזועים, רצועות העוזרות בייצוב המפרק ושרירים ועצבים רבים העוטפים אותו. בנוסף מפרק הפיקה חשוב בשימור המכניקה התקינה של הברך.

כל אחד מהמבנים שהוזכרו הינו קריטי לתפקודה התקין של הברך. פגיעה בכל אחד מהם יכולה להביא לכאב, חולשה וירידה בתפקוד.

סיבות נפוצות לכאבי ברכיים

  1. כאב ברך קדמי

  2. קרע במיניסקוס

  3. שחיקת סחוס OA (אוסתאוארטריטיס)

  4. רצועת ITB


כאב קדמי בברך :

הסיבה הנפוצה לכאב קדמי בברך הינה "תסמונת הכאב הפטלו-פמורלי" patellofemoral pain syndrome. כאב שנובע מהמפרק המורכב מעצם הירך ועצם הפיקה.

כל אדם יכול לסבול מכאב ברך קדמי, החל מילדים ועד לאנשים בגיל השלישי.

ישנם גורמים שתורמים להופעת הכאבים כגון יציבה לקויה, עומס מוגבר על הברך בזמן קצר, אנשים בעלי אורח חיים יושבני, אצנים חובבנים ועוד.

מה תפקיד הפיקה בברך?

הפיקה משמשת כגלגלת לשריר הארבע ראשי המתחבר אליה ובכך היא מגדילה את כוחו ב 30%. כמו כן לפיקה יש תפקיד משמעותי בשמירה על ביומכניקה תקינה של הברך, וזאת ע"י תזמון מדויק של תנועתה בעת כיפוף ויישור הברך. פגיעה בתקינות התנועה יכולה לגרום לעומסים על מפרק הפיקה  ובכך לכאבים.

איך אדע אם אני סובל מכאב פטלו-פמורלי?

הכאב הפטלו- פמורלי מתאפיין בהופעה הדרגתית  ומפושטת (לא נקודתית) של כאב בקדמת הברך. הכאב יופיע בדרך כלל בפעילויות הבאות:

  • ריצה (נפוץ אצל אצנים) – בריצה העומס על מפרק הברך מגיע עד לפי 7 ממשקל הגוף
  • עלייה וירידת מדרגות – בירידת מדרגות העומס על מפרק הברך מגיע לעד פי 5 ממשקל הגוף.
  • בזמן ישיבה ממושכת או בקימה מישיבה ממושכת – כאב בברך בישיבה ממושכת נגרם בעקבות לחץ קבוע ומתמשך של הפיקה על עצם הירך.
  • בעת ביצוע תרגילים כמו 'סקוואט' ו 'לאנג'  – בתרגילים הנ"ל הברך מתכופפת מעל ה 90 מעלות ובכך העומס על המפרק עולה לעד פי 20 ממשקל הגוף- למרות זאת, תרגילים אלה חשובים לשיקום הברך ויש לבצע אותם בטכניקה נכונה ובעומסים מתאימים.

מדוע הכאב הופיע אצלי?

בשגרה היומיומית הגוף שלנו מסוגל להתמודד עם העומסים האלה. אך כשהעומס נמשך לאורך זמן, הוא יכול לגרום למיקרו-טראומות ברקמות בברך ובכך לכאבים. לדוגמא –  כשאדם שחי אורח חיים יושבני מחליט להתחיל לרוץ ולהגיע לחצי מרתון, בלי ניהול עומסים נכון וחיזוק שרירים רלוונטיים הוא מעמיד את עצמו בסיכון מוגבר לפציעה.

אדם הסובל מכאב ברך קדמי בישיבה ממושכת ירגיש שהוא צריך לקום וללכת ובכך להקל על הכאב, וזאת מפני שבהליכה העומס על מפרק הברך הוא נמוך יותר, ולפיקה אין מגע עם עצם הירך.

מהם הגורמים התורמים לכאב פטלו-פמורלי?

כאב פטלו פמורלי יכול להיות מושפע מיציבה לקויה, חולשת שרירים, והגבלה בטווחי תנועה בקרסול, ברך, ירך ואגן.

  • אנשים עם מנח ברך מסוג knee valgus (רגלי X) חשופים לעומסים מוגברים על המפרק.
  • מנח קרסול עם קריסה פנימית (Hyper Pronation)
  • נשים סובלות מכאב פטלופמורלי יותר מגברים ביחס של 2:1 בגלל הבדלים במנח האגן ומפרק הירך (Q angle)
  • חולשת שרירי אגן ושריר הארבע ראשי גורמים לחוסר איזון שרירי וכך יותר עומס על המפרק.
  • גמישות יתר.
  • ניהול עומסים שגוי בפעילות ספורטיבית.

מה כולל טיפול פיזיותרפיה לכאב ברך קדמי?

לצורך בניית תכנית הטיפול אנו נבצע אבחון ובדיקה מקיפה הכוללת בדיקת כוח שרירים בגפה התחתונה, טווחי תנועה, יציבה וטכניקת ריצה.


קרע במיניסקוס – Meniscial Tear

קרע במיניסקוס הינו פגיעה נפוצה אצל צעירים בעקבות טראומה ואצל מבוגרים בעקבות שינויים ניווניים.

מטרתו של מאמר זה הינו לכוון את המטופל הסובל מחשד לקרע במיניסקוס לתהליך השיקומי היעיל ביותר.

מה זה מיניסקוס?

מיניסקוס הינו סחוס פיברוטי  גמיש הנמצא בין עצם הירך (Femur) לבין עצם הברך (Tibia) ותפקידיו העיקריים הם:

  • בלימת זעזועים בברך בפעילויות כמו ריצה, קפיצה ואף הליכה.
  • התאמה בין המשטחים המפרקיים של עצמות הירך והברך.
  • סיוע בהסעת הנוזל התוך מפרקי שתפקידו להזין את הרקמות בברך, מכיוון שאספקת הדם באזור נמוכה.

קרע במיניסקוס – מי נמצא בסיכון?

כפי שאמרנו, קרע במיניסקוס יכול להגרם בעקבות טראומה או בעקבות תהליך ניווני.

קרע במיניקוס בעקבות טראומה נגרם בדרך כלל בעקבות תנועה סיבובית חדה, כשהברך נמצאת בכיפוף קל,  בספורט הדורש שינויי כיוון מהירים כגון כדורגל, כדורסל, כדורעף, כדורשת, טניס ועוד.
בנוסף, לרוכבי אופניים תחרותיים שכף הרגל מקובעת בתוך הקליטים סיכון גבוה לקרעים במיניסקוס בנפילה.

לעומת זאת, מעל גיל 50 ניתן לראות קרעים במיניסקוס כתוצאה מניוון הסחוס הפיברוטי והיחלשות הסיבים.
כמו כל איבר או רקמה בגוף,  גם המיניסקוס מתנוון ולכן הסיכון לקרע עולה עם הגיל.  בניגוד לקרע טראומתי, הקרע הניווני יכול להגרם גם מפעולות יומיומיות פשוטות כמו כיפוף עמוק, שינוי כיוון בזמן הליכה ואף במעידה קלה.

איך אדע אם יש לי קרע במיניסקוס?

קרע במיניסקוס הוא פציעה בעלת אופי מגוון והכאב יתנהג בהתאם למיקום ורמת הקרע.

תחילה, יש למקם את עצמך באחת משתי הקטגוריות שנכתבו בפיסקה הקודמת – האם אתה צעיר שעוסק בפעילות גופנית ועברת טראומה כלשהי בברך? או האם אתה מעל גיל 50 והתחלת להרגיש כאב בברך ללא טראומה ספציפית או טראומה קלה.

  • נפיחות בברך- הנפיחות בדרך כלל תתחיל מספר שעות לאחר הטאומה, לעיתים גם כ-24 שעות, תלוי בסוג הקרע.
  • כאב ביישור או בכיפוף הברך – במקרים רבים הכאב יהיה בסופי הטווחים של הברך.
  • כאבים בהליכה, קימה מכיסא, קימה משכיבה ישיבה, עלייה וירידת מדרגות
  • בקרעים גדולים לעיתים הברך "נתקעת" או "ננעלת"
  • כאב במישוש הקו המפרקי של הברך.

איך מאבחנים קרע במיניסקוס?

ניתן לאבחן בשני אופנים:

א. צילום MRI- החסרונות בצילום הם שלעיתים לוקח חודשים עד שמקבלים הפניה לצילום/ בתקופה זו יכולה להיווצר הגבלה בטווח תנועת הברך והיחלשות משמעותית של הרגל הפגועה. בנוסף ייתכן עומס יתר על הברך השניה. חסרון נוסף באבחנה רק ע"י צילום הוא שלעיתים קרובות קיים קרע במיניסקוס אבל הוא לא סימפטומטי. במילים פשוטות, מחקרים אחרונים שבוצעו על מאות אנשים ללא כאבי ברכיים הראו של-67% מהם יש קרעים במיניסקוס! לא מעט פעמים נתקלנו במטופלים שביצעו ניתוח לאחר אבחנה של קרע במיניסקוס בMRI אך הכאבים לא חלפו.

ב. אבחון קליני ע"י פיזיותרפיסט – ישנן בדיקות פיזיקליות מדויקות שיכולות להצביע בבירור על קרע במיניסקוס.  כשהבדיקות הפיזיקליות חיוביות, ובנוסף אליהן איסוף המידע טרם הבדיקה מתאים לפתלוגיה, האבחנה היא מדוייקת.

מה עושים במידה ואובחנתי עם קרע במיניסקוס?

השאלה הראשונה שנשאלת ע"י מטופלים היא "האם אני עושה לעצמי נזק נוסף אם אני לא מטפל?"

התשובה אינה חד משמעית.
אם קרעתי את המיניסקוס ואני ממשיך לעסוק בפעילות ספורטיבית עם כאב בזמן הפעילות, עלול להגרם נזק נוסף לרקמה.  כשהקרע הוא קטן, והכאבים הם בעוצמה קלה עד בינונית בפעילויות קלות כגון הליכה, מדרגות וכד', בדרך כלל אין נזק נוסף, אלא אם כן ישנו שינוי בצורת ההליכה (צליעה).
עם זאת, במידה והכאב לא חולף בתוך מספר שבועות, יש צורך להתייעץ עם פיזיותרפיסט.

האם לנתח או לנסות טיפול שמרני?

תחילה מעריכים את הסוג והמידה של הקרע על ידי בדיקה קלינית. ברך נעולה בטווח תנועה מסויים ללא יכולת לכופף או ליישר (אחוז נמוך מהקרעים), ככל הנראה הקרע הוא משמעותי ויש צורך בניתוח.

בשאר הקרעים,  הרוב המוחלט של המחקרים הקליניים בשנים האחרונות אומר שאין הבדל בתוצאות השיקום בין טיפול שמרני לבין ניתוח.  יותר מזה, במידה וניגשים לניתוח לתיקון קרע במיניסיקוס, ברוב המקרים כורתים את החלק הקרוע. מחקרים שבוצעו על אנשים שעברו כריתת מיניסקוס הראו אחוזי שחיקת סחוס גבוהים בברך, לעומת אנשים שביצעו טיפול שמרני.

בנוסף, ישנם אזורים במיניסקוס בעלי אספקת דם גבוהה יותר מאזורים אחרים. לכן גם קרע במיניסקוס יכול להחלים עם שיקום נכון.
פגיעה בחלק ההיקפי של המיניסקוס הנקרא "האזור האדום" בעלת יכולת טובה לריפוי ושיקום בזכות אספקת הדם הטובה באזור.
ככל שנתקדם לכיוון פנים המיניסקוס נגיע לאזורים לבנים יותר בעלי אספקת דם נמוכה ויכולת ריפוי נמוכה בהתאם.

מה כולל טיפול פיזיותרפיה לקרע במיניסקוס?

תחילה אנו מבצעים אבחון מלא הכולל איתור המבנה הגורם לכאבים ובונים תכנית שיקום מתאימה לכל מטופל.

  • טיפולים מנואליים – הכוללים שיפור טווח תנועת הברך, שחרור הרקמות הרכות מסביב לברך והאגן, מתיחות לשרירים רלוונטיים, מוביליזציות מפרקיות התורמות להורדת הכאב והדלקת.
  • תרגול אקטיבי – חיזוק השרירים מסביב לברך והאגן. המטרה היא להוריד עומסים מהמפרק ולשפר את הקשר בין המוח לגיוס השרירי. תכנית החיזוק מותאמת אישית לכל מטופל בהתאם לרמת הכאב ומטרתו הסופית בשיקום, לדוגמא – חזרה למשחק כדורגל ללא כאבים.
  • תרגול פרופריוספטיבי (מערכות שיווי משקל) – תרגול התורם לשיפור השליטה והבקרה של המערכת העצבית על השרירים
  • דיקור מערבי התורם בהורדת כאב ובשיפור תפקוד שרירי.
  • אלקטרותרפיה
  • טייפ קינזיולוגי התורם להפחתת נפיחות והורדת עומס מאזור הקרע.

שחיקת סחוס בברך – Osteoarthritis 

שחיקת סחוס בברכיים הינה הגורם העיקרי לכאבי ברכיים בקרב אנשי הגיל השלישי. רק בארצות הברית מתבצעים כ- 700 אלף ניתוחי החלפות ברכיים מידי שנה בעקבות שחיקת סחוס, ומספר זה צפוי לעלות לכ-3 מליון עד שנת 2030.

מה זה שחיקת סחוס – אוסתאוארטריטיס?

(Osteoarthritis (OA – תהליך ניווני בו הסחוס העוטף את עצמות מפרק הברך נשחק ומתחיל להיווצר באזור תהליך דלקתי. ככל שהתהליך מתקדם, נוצרות הסתיידויות על גבי העצמות בעקבות שינויים בפיזור העומסים במפרק. נוצרת הגבלה במפרק ובכך נכנסים למעגל של כאב שקשה לצאת ממנו ללא התערבות.

על איזה סחוס מדובר?

הרבה אנשים מתבלבלים בין הסחוס העוטף את עצמות המפרק לבין מיניסקוס. את ההבדל ניתן לראות בתמונה הבאה: הסחוס המפרקי צבוע בלבן, המיניסקסוס בצבע כחול.

מהם הגורמים התורמים לשחיקת סחוס בברך?

לפי הספרות המקצועית, ישנם גורמים תורמים רבים לשחיקת סחוס:

  • גיל – החל מגיל 45 הסיכון לשחיקת סחוס עולה
  • מין – נשים יסבלו יותר משחיקת סחוס בברך. היחס הוא 60% לעומת 40% אצל הגברים.
  • פציעה בגפה התחתונה בעבר היא אחת מהסיבות הנפוצות לשחיקת סחוס בברך. למשל, שבר בקרסול יגרום להגבלת תנועה בקרסול ובכך לשינוי בפיזור העומסים בברך.
  • יציבה – יציבה לקויה בכל אחד ממפרקי הגפה התחתונה תגרום לשינוי ביומכאני במפרק הברך ובכך לשינוי בפיזור העומסים בברך.
  • משקל – ישנם מחקרים שלא תומכים בעובדה זו, אבל עיקר המאמרים המדעיים אומרים שעודף משקל תורם להגברת העומסים בברך.
  • ריצה למרחקים ארוכים – בריצה ישנו עומס של עד פי 7 ממשקל הגוף על הברך.
    אצנים למרחקים אר ריצות ארוכות בשילוב של חולשת שרירים תורמים לשחיקת הסחוס.

איך אדע אם אני סובל משחיקת סחוס בברך- OA?

כאבי ברכיים בעקבות שחיקת סחוס מתאפיינים ב:

  • נוקשות בוקר
  • כאבים בלילה
  • כאבים בהליכה
  • כאבים בעליית וירידת מדרגות
  • כאבים לאחר ישיבה ממושכת
  • הגבלה בטווחי תנועת הברך – בדרך כלל מחסור בסוף טווח יישור הברך.
  • נפיחות וחום בברך

מה עושים במידה ואני סובל משחיקת סחוס בברך?

חשוב להבהיר שלדרגת השחיקה של הסחוס אין קשר ישיר למידת הכאב. נתון מעניין אומר שליותר מ 70% מהאנשים מעל גיל 50 יש שחיקה בסחוס בברך והם אינם סובלים מכאבים כלל! הכיצד מצב זה ייתכן?
הגורם לכאב הינו התהליך הדלקתי שנוצר בעקבות השחיקה.

בטיפולי הפיזיותרפיה תחילה אנו מתמקדים בהפחתת התהליך הדלקתי והכאב. בהמשך  בונים תכנית טיפול אישית לכל מטופל  ע"פ הנתונים שנאספו בבדיקה.

מה עושים בפיזיותרפיה?

  • טיפולים מנואליים הכוללים שיפור טווח תנועת הברך, שחרור הרקמות הרכות מסביב לברך והאגן, מתיחות לשרירים רלוונטיים, מוביליזציות מפרקיות התורמות להורדת הכאב והדלקת
  • תרגול אקטיבי – חיזוק השרירים מסביב לברך, האגן והקרסול הוא חלק בלתי נפרד מהשיקום של הברך. תכנית החיזוק מותאמת אישית לכל מטופל בהתאם לרמת הכאב והתפקוד היומיומי.
  • תרגול פרופריוספטיבי (מערכות שיווי משקל)- תרגול התורם לשיפור השליטה והבקרה של המערכת העצבית על השרירים
  • דיקור מערבי להפחתת כאב ושיפור תפקוד שרירי.
  • אלקטרותרפיה
  • הדרכה לשיפור אורח החיים – הרבה אנשים חוששים לבצע פעולות שביצעו בעבר בעקבות חשש לגרימת נזק לברך. יחד עם המטופל, הפיזיותרפיסט יעבור על פעולות ותפקודים יומיומיים וידריך מה לעשות וממה להמנע.

Ilio Tibial Band Syndrome-  ITBS

פציעת Over-Use (עומס יתר)  שכיחה מאוד בקרב ספורטאים – בעיקר אצל אצנים. פציעה זו מתבטאת בכאבים בצד החיצוני של הברך המתגברים בדרך כלל בפעילות ספורטיבית.

ברוב המקרים הכאב יופיע כמספר דקות אחרי תחילת הפעילות, אך במקרים מסויימים הכאב יתחיל מיד בתחילת הפעילות ואף במנוחה. לפי נתונים שנאספו נכוןן לשנת 2018, כ-10% מהאצנים יפתחו כאב שמקורו בITB.

מה זה ITB?

רצועה עבה וארוכה היוצאת מאזור האגן (משריר ה-TFL ומשריר ה Gluteus Maximus)  ומתחברת לצד החיצוני של הברך לעצם השוק (Tibia).
לרצועה זו יש תפקיד חשוב בייצוב הגפה התחתונה ומניעת קריסה פנימית במפרק הירך והברך.  בעת כיפוף ויישור של הברך הרצועה מדלגת קדימה ואחורה מעל מפרק הברך. כשפעולה זו מתבצעת באופן חוזרני למשך זמן ארוך (למשל בריצה), נוצר חיכוך באזור התנועה ומתחיל תהליך דלקתי באזור.

מהם הגורמים ל ITBS?

בשנים האחרונות, מחקרים רבים מדברים על חולשה של שרירי האגן כגורם העיקרי להופעת ITBS. הרציונל מאחורי עובדה זו הוא – כששרירי האגן חלשים, ישנה קריסה פנימית של הירך והברך.
הקריסה  יוצרת עומס מוגבר על הITB וכך מתחילה הפציעה. במצב זה, כשיש חולשה בשרירי האגן,  רק מנוחה לא תספיק על מנת להחלים מהפציעה – ויש צורך בתכנית חיזוק רלוונטית.

גורמים נוספים הם מנחי קרסוליים וברכיים לא תקינים, הבדל באורך רגליים, טכניקת ריצה לא נכונה וניהול עומסים לא נכון.

איך אדע אם אני סובל מ ITBS?

במידה ואתה סובל מכאבים בצד החיצוני של הברך ואתה לא מבצע פעולות הדורשות כיפוף חוזרני של הברך (ריצה, אופניים) אז יש צורך לבצע בירור נוסף כי ככל הנראה אתה לא סובל מ ITBS.

אם אתה רץ וסובל מכאבים בצד החיצוני של הברך, זה עדיין לא אומר שאתה סובל מITBS, משום שיש באזור רקמות נוספות (למשל מיניסקוס או Hamstrings tendinopathy) ויש צורך לבצע אבחנה מבדלת.

איך מטפלים ב ITBS?

תחילה יש לבצע בדיקות מקיפות ולראות מה מקור הבעיה. לרוב טיפול מקומי בלבד אמנם יכול לעזור בהורדת הכאב לזמן קצר, אך אם לא מטפלים במקור של הבעיה ייתכן והפציעה תחזור שוב לאחר חזרה לעומסים מוגברים.

יש צורך בבדיקת כוח שריר בעיקר באגן. ייתכן שיש שרירים חלשים שיוצרים עומס מוגבר בזמן ריצה ויש לחזק אותם. במקביל לתכנית החיזוק יש צורך בהורדת עומסים, שיפור טכניקת ריצה וטיפול מקומי שיוריד את הגירוי והתהליך הדלקתי.

הטיפול הפיזיותרפי כולל:

  • עיסוי ושחרור רקמה רכה באזורים רלוונטיים
  • דיקור מערבי
  • מתיחות
  • אלקטרותרפיה
  • חבישות באצעות טייפ קינזיולוגי
  • הדרכה לתרגילים ובניית תכנית אישית של חזרה לפעילות ספורטיבית.
מוביליזציות למפרק הברך. לכאבי ברכיים