כאבים בירך

כאב במפרק הירך

מפרק הירך הינו מפרק מסוג מכתש ועלי (Ball and Socket) בין ראש עצם הירך לתוך מכתש של עצם האגן (אצטבולום), על כן מפרק זה מאפשר תנועה רבה על חשבון יציבות.
מפרק הירך הוא צומת מעבר של שרירים, כלי דם לימפה ועצבים ומקשר בין הרגליים לאגן והגב.

מסביב לטבעת הגרמית של האצטבולום, חובק את ראש עצם הירך מבנה סחוסי סיבי הקרוי לברום שתפקידו להגדיל את החפיפה בין המשטחים המפרקיים ובכך לאפשר סיכוך במפרק, לאטום את מפרק הירך ולשפר את יציבות בשמירה על הלחץ שלילי תוך מפרקי.

מסביב למפרק ישנו קומפלקס גדול ומורכב של רצועות ושרירים השומרים על ייצוב המפרק בכל הפעילויות היומיומיות והספורטיביות שלנו

סיבות נפוצות לכאב במפרק הירך:

  1. תסמונת התפס FAI
  2. שחיקת סחוס – (Osteoarthritis (OA 

 


תסמונת התפס בירך   FAI- Femoral Acetabular Impingement:

תסמונת התפס הינה הפרעה פתולוגית במפרק הירך אשר נוצרת בעקבות עיוות/גדילה אבנורמלית בעצם הירך או במכתש של עצם האגן (אצטבולום).
תסמונת זו מוכרת כגורם להפרעות בתפקוד ומוגבלות בקרב האוכלוסייה הכללית וספורטאים. FAI היא הפרעה פתולוגית בירך הנוצרת משינוי מבני של ראש הירך (CAM) או/ו באצטבולום (PINCER).
שינוי זה משפיע על התאמת חלקי המפרק, גורם לצביטה בין חלקי המפרק והרקמות סביב, מונע תנועה קינמטית חלקה וגורם סיכון לדלקת מפרקים ניוונית  )  ( OA- Osteoarthritis.
בעוד FAI יכול לפעמים להיות נוכח כממצא ללא תסמינים (א-סימפטומטי), נזק משני למפרק ולרקמה הרכה עלול להתרחש ולהפוך לסימפטומטי. פתולוגיה זו שכיחה בקרב מבוגרים צעירים ואף בספורטאים מתבגרים בתחומי הטניס, הוקי, אתלטיקה, הוקי ,כדורגל, פוטבול וקפוארה .
סוגי ספורט אלו מאופיינים בתנועות חוזרניות בסופי טווח של סיבוב ורגל ציר בנשיאת משקל. תנועות אלו יוצרות מיקרו-טראומה אשר גורמות לנזק במפרק.

ל FAI 3 אטיולוגיות שונות:

  1. CAM- עיוות בראש/צוואר הירך, ראש הירך אינו במבנה כדורי.
  2. PINCER- בליטה בחלק האנטריו-לטראלי של האצטבולום.
  3. שילוב של שניהם.

האם אני בסיכון?

עפ"י מחקר שנערך בשנת 2013 אשר עקב אחר מטופלים שעברו ניתוח בעקבות FAI, שכיחות גבוהה ל FAI אצל צעירים בעלי BMI תקין ונשים .
ל 90% מהמטופלים נמצאו נזקים בלברום או/ו בסחוס הפמור.

בנוסף, המחקר מצא כי הפתולוגיה הנפוצה ביותר היא CAM או שילוב בין 2 הפתולוגיות.

יש לציין כי המחקר לא כלל מטופלים שעברו טיפול שמרני ולכן יכול להיות שהמחקר סקר רק מקרים קשים יותר בו המטופלים נזקקו להגיע לניתוח.

בענפי ספורט שונים כאב בירך כתוצאה מ FAI הינו מוכר כגורם להפרעה בפעילות הספורטיבית ולמוגבלות בתפקוד יומיומי.

מספר מחקרים השוו את השכיחות של  הפרעות במפרק ירך, בין ספורטאים מקצועיים וחצי-מקצועיים מול קבוצת ביקורת המורכבת מחובבנים ויחידים בריאים. מחקרים אלו מצאו כי ישנה שכיחות גדולה יותר בממצאים הקליניים והרדיולוגים של FAI בקרב הספורטאים ובעיקר נוכחות גבוהה של עיוות מסוג CAM אצל כדורגלנים צעירים.
כמו כן, מחקר זה מצא כי לזווית אלפא נטייה להיות גבוהה יותר אצל אותם כדורגלנים צעירים זווית אלפא- זווית הנמדדת בצילומי הדמיה בצילום קדמי-אחורי (Anterior-Posterior) אשר מעריכה עד כמה ראש הירך עגול כנגד הצוואר, זווית תקינה היא 600 מעלות, ככל שהזווית גדולה יותר כך (בין 600-780) חומרת העיוות בראש/צוואר הירך (CAM) גדולה יותר.

יש לציין כי לא נמצא משמעות לרגל הבועטת מול העומדת וכי הזווית גדלה בשתי הרגליים.

 

התפתחות עם הגיל:

מחקרים בדקו את הקשר בין התפתחות השלד לבין עיוות בירך.
נמצא כי העיוות מתחיל כבר בגילאים מוקדמים (10-12 שנים) וממשיך להתפתח לאורך השנים עד שלוחית הגדילה (Epiphyseal Plate) בעצם נסגרת.
במחקר מעקב שבוצע על כדורגלנים צעירים בגילאי 12 מצאו כי שכיחות עיוות מסוג CAM עלתה מ 2% ל 18% ככל שגדלו, אולם השכיחות לא עלתה מרגע שלוחית הגדילה נסגרה (סביבות גילאים 15-17).

בתרחיש כזה, קיים עומס מכאני בזמן פעילות ספציפית בעצימות גבוהה בסופי טווחים וכך נוצר לחץ גדול על לוחית הגדילה בבסיס ראש הירך באזורים בהם לא נוצר עומס בזמן רגיל.
אם כך, תהליך התפתחות השלד אצל ספורטאים צעירים שונה מהאוכלוסייה הכללית, הדבר עולה בקנה מידה אחד עם הממצאים להימצאות זווית אלפא גדולה ועיוות מסוג CAM אצל ספורטאים צעירים ובוגרים.

 

אז למה זה קרה לי?

התפתחות עיוות מסוג CAM  יכול להתרחש מכמה סיבות:

  • מחקרים מצאו כי עומס מכאני בפעילויות ספציפיות בסופי טווחים יוצר לחץ על לוחית הגדילה וכך הסיכוי לעיוות מסוג CAM גדל. בנוסף, נמצא  מתאם חיובי בין מספר האימונים בשבוע (מעל 4 אימונים) להמצאות עיוות מסוג CAM.
  • סגירה מוקדמת של לוחית הגדילה- ראש הירך אינו מתפתח בצורה טובה.
  • Slipped Capital Femoral Epiphysis-SCFE – החלקת ראש הפמור בילדים אשר לא סיימו את צמיחתם. במצב זה לוחית הגדילה עדיין פתוחה אך אינה ממוקמת בצורה טובה.

לרוב הטיפול הינו ניתוחי. במצבים בהם החזרה לא נעשתה במדויק או שלא נעשה התערבות ניתוחית ישנו סיבוך אפשרי – גדילה אבנורמלית בראש הירך.

  • לאחר שבר (גם קטן) כתוצאה מאיחוי לא תקין של צוואר הירך.
  • השטחת ראש ירך עקב נמק.
  • לרוב, העיוות בצוואר הירך יהיה אידיופטי.

 

עיוות האצטבולום PINCER לרוב ייוצר מגורמים פנימיים:

  • Acetabular Retroversion- פתח האצטבולום פונה יותר מידי לאחור.
  • אצטבולום עמוק מידי (Coxa Profunda) וכך נוצר כיסוי יתר לראש הירך.
  • הסתיידות הלברום שמסביב לאצטבולום אשר יגרום להצרת המרווח המפרקי וכך ייווצר צביטה במפרק.

 

סימנים קליניים

לרוב התמונה הקלינית תהיה מטופל צעיר ספורטאי שידווח על כאב עמוק בירך קדמי באיזור המפשעה עם או ללא שילוב של כאב צידי/ אחורי (לטראלי/פוסטריורי).
המטופל יצביע לנו על קדמת הירך באצבע אחת או ב C sign (היד "מלפפת" את מפרק הירך).
תחילה, הכאבים מוחמרים בפעילות היוצרת גירוי מכאני למפרק בטווח הרלוונטי לצביטה, לדוגמא-כיפוף ירך בסקוואט ומדרגות ובעת תנועות סיבוביות בסופי טווחים (בעיקר סיבוב פנימי). בשלב הכרוני של התסמונת הליכה וישיבה עלולים להחמיר את הכאבים.

 

אבחון

בתחילת הטיפול הפיזיותרפיסט יאבחן את מקום ושלב הפציעה ויתאים תוכנית טיפול מתאימה לך. בשלב המוקדם של הפציעה רצוי להגיע כמה שיותר מהר, מחקרים הראו שפנייה לטיפול מוקדם משפרת את סיכויי ההחלמה ומזרזת את תהליך הריפוי.

האבחון יתחיל בראיון מעמיק על הפעילויות אותם אתה מבצע ביומיום, הבעיה ממנה אתה סובל והמטרות שלך מהטיפול.

 

בבדיקה קלינית נראה:

  • יציבה לקוייה
  • צליעה בזמן הליכה תיתכן בשלבים הכרוניים
  • הגבלה בטווחי כיפוף, קירוב הירך וסיבוב פנימי Flexion, Adduction & Internal Rotation.
  • תנועה אקטיבית- תנועה לכיוון האזור בו מתרחשת הצביטה יכולה להסב למטופל כאב.
    בשלבים מאוחרים של OAיופק כאב בקשת רחבה של תנועה במפרק.
  • כוח שריר- בשלב ההתחלתי צריכה להיות תקינה, אם המטופל חווה כאב לאורך זמן ייתכן ואיבד חלק מכוחו במיוחד בשלב המקוצר שלו Inner Range בעיקר בשרירי הGluteus Max ומכופפי הירך
  • מבחנים קליניים חיוביים  כמו FADDIR ו FABER – המטופל שוכב והפיזיורפיסט בודק את טווחים ספציפיים במפרק הירך הופעם כאב והגבלה הם סימנים חשובים האבחנה.

לאבחון הקליני חשוב לצרף את אמצעי הדימות כדי לאבחן את הגורמים הגרמיים:

רנטגן- ניתן לאבחן צביטה בצילומי רנטגן במנחי שכיבה  Anterior-Posterior ו Lateral ועמידה, ניתן לראות האם ישנה גדילה אבנורמלית ולבדוק את המרווח המפרקי.

MRI – משמשת אותנו להעריך את הנזק הנוצר ברקמות (לברום, סחוס מפרקי).

CT – הבדיקה הטובה ביותר להצגת המבנה הגרמי של המפרק. בדיקה זו משמשת את האורתופד עבור תיקון בארתוסקופיה.

את הערכת העיוות נמדוד בעזרת 2 זוויות עיקריות:

  1. זווית אלפא- זווית הנמדדת בצילומי הדמיה בצילום קדמי-אחורי (Anterior-Posterior) אשר מעריכה את מידת עגילות ראש הירך כנגד הצוואר, זווית תקינה היא 600 מעלות, ככל שהזווית גדולה יותר כך (בין 600-780) חומרת העיוות בראש/צוואר הירך (CAM) גדולה יותר.
  2. זווית נוספת היא זווית מרכז קצה (Center-edge angle (CEA כאשר הזווית גדולה מ 390 הדבר מצביע על FAI מסוג Pincer.

חשוב לציין כי זוויות אלו משמשות לאבחנות נוספות כגון פריקת ירך מולדת Developmental Dysplasia of the Hip DDH שם ערכיהם התקינים שונים.

 

טיפול

הטיפול מתחיל עם דגש על זיהוי ואבחון מוקדם. כאב קדמי בירך אצל ספורטאי  צריך להיחשב

תמרור אזהרה ליצירת נזק עתידי במפרק. חשוב להיות מודעים לכך שספורטאים רבים מפגינים סבילות גבוהה לכאב, לפעמים עד לנקודה של חוסר רגישות אמתית לכאב בזמן שהנזק למפרק

יכול להיות חמור, אפילו בספורטאים אשר ממשיכים לתפקד רמה גבוהה. ולכן, יש צורך לשים לב לתסמינים של כאב והגבלות טווחים ולטפל גם אם התסמונת הינה א-סימפטומית.

טיפול שמרני:

מוצע לרוב כאשר הסימפטומים יציבים והמטופל אינו זקוק לעמוד בעומס גבוהה בפעילות היומיומית שלו. עיקר הטיפול הינו זיהוי ושינוי הפעילות אשר מבצע אותו מטופל ע"מ לא לגרום להחמרת הסימפטומים. לדוגמא- סקוואט הינו תרגיל שכיח בשיקום פיזיותרפיה ובענפי ספורט שונים, אך ב FAI תנוחת סקוואט מזיקה למפרק ועלולה להחמיר את הנזק, בייחוד בסקוואט עמוק. ולכן אם ניתן לא נשתמש בתרגיל זה או לחלופין נגביל את כיפוף הירך ל 450.
המטפל ינסה לשפר את התנועתיות וטווח התנועה במפרק ע"י טכניקות ידניות , חשוב לדעת כי המגבלה לרוב תהיה גרמית, במצבים בהם בהגבלה הגרמית קשה שיפור בטווחי התנועה יהיו קשים להשגה.

כמו כן חשיבות בחיזוק שרירי הבטן והליבה , חיזוק מכופפי ומישר האגן יעזרו למטופל בהורדת עומס מהמפרק.

 

טיפול ניתוחי:

בעבר הניתוחים היו מתבצעים בגישה ניתוחית פתוחה ועם השנים ההתערבות נעשתה פולשנית הרבה פחות.

לרוב יבוצעArthroscopic Technique  –

המטופל שוכב על הגב או על הצד הלא מעורב. לקראת הניתוח מתבצעת מתיחה של הירך המעורבת כאשר זמן המתיחה מוגבל לשעתיים בלבד.
הכניסה למפרק היא דרך הקפסולה (Capsulotomy) בגישה אנטריורית ואנטריו-לטראלית.

מצלמה ממוקמת בפתח האנטריו-לטראל כדי להציג את המרווח התוך מפרקי התחום בראש הירך הקדמי, לברום וקופסית המפרק.

ניתוח ארתוסקופיה מתחיל באבחון מרכז המפרק והערכת הנזק ללברום וחלקים השונים במפרק (יש מנתחים המעדיפים להתחיל דווקא מהאזור הפריפרי), באופן כללי אם אפשרי יש עדיפות לשימור לברום. בנוסף במידת הצורך המנתח יבצע תיקון לאצטבולום  Acetabuloplasty, ולבסוף הוצאת נגע ה CAM.

הליך ניתוחי ל CAM:

האזור בו נמצא ה CAM הינו קדמי לצומת ראש-צוואר הירך, בניתוח משחזרים את ראש-צוואר הירך באמצעות קיזוז ושיוף החלק הקעור (בד"כ הכריתה לעמוק 5-7 מ"מ ורוחבה 8-12 מ"מ).

הליך ניתוחי ל PINCER:

הערכה ראשונה היא הערכת מצב הלברום, שכן לעיתים קרובות ללברום סימנים פתולוגים הקשורים למשך זמן הצביטה. בפגיעות כרוניות יש חוסר שגשוג ברקמה , דבר שיוביל לקרעים ולניוון, במצב זה ניתן לבצע עוגן/ תיקון באמצעות תפירה, שחזור והטרייה, למיקום הלברום חשיבות בפוטנציאל ההחלמה של הרקמה.

במצב של בליטה קטנה באצטבולום ללא נזק בלברום מספיק לבצע שיוף Osteoplasty ע"מ לשחרר את הצביטה. לעומת זאת, במצבים בהם ה PINCER גדול נבצע תהליך Rim trimming- כריתת הPINCER  (בד"כ 5-7 מ"מ) ולאחר מכן תפירת הלברום חזרה לשולי האצטבולום (Acetabular rim).
בנזק לסחוס ישנם מספר אפשרויות:
Microfracture- חירור בעצם מתחת לסחוס, תהליך זה גורם לזרימת דם לאזור במטרה לעודד צמיחת סחוס ע"י תאי גזע במחזור בדם.
Chondroplasty- עיצוב מחדש של הסחוס, במהלכו האורתופד מחליק את סחוס, מסיר חלקים רופפים וחתיכות משוחררות התקועות במפרק. מבוצע במטופלים עם נגעים קטנים בסחוס אשר רוב הסחוס טרם ניזוק.

 

שיקום לאחר תהליך ניתוחי:

פיזיותרפיה בשלב הטרום ניתוחי טובה לניהול ציפיות המטופל, מתן הנחיות לתרגול הליכה תוך הגבלות על נשיאת משקל, תרגול ראשוני, שיכוך כאב ומתן תמיכה לכל שאלות וחששות אשר יכולים להשפיע לרעה על המטופל. בנוסף, הפיזיותרפיסט יעזור למטופל להשיג אביזרי עזר להליכה ותפקוד יומיומי (לדוג' רצועות למושב האסלה).

חשוב לתאם ציפיות עם המטופל ולהסביר כי ההתקדמות בטיפול תלויה במצבו לאחר הניתוח, לממצאים שיעלו בניתוח וטיפול בלברום בזמן האורתוסקופיה.

קווים מנחים- השיקום לאחר ארתוסקופיה הינו אינדיבידואלי לכל מטופל לפי מהלך הניתוח וההתקדמות בשיקום אינה תלויה בזמן. ההנחיות לנשיאת משקל יקבעו ע"י המנתח וצריכות להיות ברורות לכל הצוות המטפל. בנוסף הנחיות לטווחי תנועה נקבעות גם כן ע"י המנתח כדי להגן על הלברום ו/או תיקון האצבולום.

התרגילים הניתנים בשלבים המוקדמים זהים לכל המטופלים, אך ישנם קריטריונים ספציפיים שהמטופל צריך לעבוד בהם כדי להתקדם בכל שלב. השוני בהתקדמות המטופלים יכול להיות עקב תהליך ניתוחי שונה, גיל, גנטיקה, תזונה, פגיעות נלוות, מטרות ודרישה לספורט ספציפי.

בשיקום לאחר ארתוסקופיה ישנם 4 שלבים:
שלב 1- מקסימום הגנה וניידות
שלב 2- השגת תנועתיות ושליטה יציבתית
שלב 3- חיזוק ושיפור סיבולת במטרה לחזרה לתפקוד נורמלי
שלב 4- חזרה לספורט

מומלץ שילוב של הידרותרפיה לאחר הורדת תפרים וסגירת הצלקת. המטופל יכול לתרגל בבריכה תרגילי טווח תנועה, חיזוק ותבניות הליכה תוך שמירה על מגבלותיו (נשיאת משקל וטווחי תנועה). תחילה במים עמוקים עם מצוף ועם ההתקדמות המטופל יתרגל במים רדודים יותר.

 

הגבלות לאחר ניתוח:

את ההגבלות קובע האורופד המנתח, בדר"כ אסור:

            ! (CKC) תרגול בנשיאת משקל על הרגל המנותחת, בשרשרת קינמטית סגור !!!

!!! כאבים בזמן תרגול.

!!! הרמת רגל ישרה (ASLR active straight leg raises).

!!! במידה ומותרת דריכה יש להימנע מתנועות סיבוביות (Pivot) על הרגל המנותחת.

  • נשיאת משקל-
    מידת ומשך נשיאת המשקל תקבע ע"י המנתח בלבד ויש להסתייע באביזרי עזר להליכה כגון קביים. בניתוח Osteoplasty Rim Trimming הנחיית המנתח תהיה לרוב נשיאת משקל חלקית / לפי יכולת, כתלוי בשיטת הניתוח.

אופן הנחת הרגל על הרצפה כאשר אסורה דריכה הינה גם סוגיה בפני עצמה כאשר ישנם 2 גישות עיקריות:
1. הרגל תהיה מכופפת ולא תיגע ברצפה.
2. הרגל תהיה מונחת על הרצפה במגע מלא FFWB ללא נשיאת משקל עליה.

מצד אחד כאשר יש איסור לשאת משקל על הרגל אנו נרצה להרחיק את הרגל מהרצפה ע"מ שהמטופל יידע להיזהר ולא יישא משקל באופן אוטומטי, מצד שני הנחת כל כף הרגל על הרצפה תפחית את הדרישה השרירית של מכופפי הירך ותעודד דפוס הליכה תקין (יש המעדיפים הליכה זו גם כאשר ההנחיה היא לנשיאת משקל על הבוהן).
אם כך, קיימות מספר גישות עיקריות וכל אורתופד ינחה לפי מהלך הניתוח וגישתו.
ברגע שניתן, יש לתרגל העברות משקל (תחילה במישור הפרונטלי והסגיטלי) ע"מ לצבור ביטחון על הרגל.

טעות נפוצה בקרב מטופלים בשלב זה היא נשיאת משקל על הרגל המנותחת במהלך אימוני ניידות ויציבה, הדבר קורה בהתקדמות מהירה מידי של נפח ועוצמת הפעילות הגופנית בעבודה תוך כאב ע"י ניצול קרח ותרופות אנטי דלקתיות.

  • טווחי תנועה-
    !!! יש להימנע מ 900 כיפוף בירך.

!!! בשבוע הראשון יש לבצע תנועות פסיביות של רוטציה פנימית וחיצונית ברגל ישרה על הגב ללא כאב. בשבוע השני ניתן להתקדם לרוטציות בברך כפופה בשכיבה על הבטן ללא כאב.

!!! לאחר ניתוח קפסולרי חל איסור לבצע רוטציה חיצונית מעבר ל 200 ויישור הירך.

  • בניתוחים של תיקון הלברום:
    !!! בשלב הראשון חל איסור לבצע סיבוב חיצוני אקטיבי ופסיבי של יותר מ 200 ויישור יתר של הירך.
    !!! אין לבצע כיפוף ירך בשילוב רוטציה חיצונית- הדבר יוצר עומס על הלברום
    !!! אין לבצע תרגילי חיזוק למכופפי ירך בשבועיים הראשונים.
  1. Amir A. Zadpoor. Etiology of Femoroacetabular Impingement in Athletes: A Review of Recent Findings. 2015, Sports Med , 45:1097–1106.
  2. W. Thomas Byrd. Femoroacetabular Impingement in Athlete. 2013, The American Journal of Sports Medicine, Vol. 42, No. 3
  3. Marc J, Allston J.S, Mara L. Arthroscopic Management of Femoroacetabular Impingement Osteoplasty Technique and Literature Review. 2007, The American Journal of sports medicine, Vol. 35, No. 9
  4. Luke S.G, Joseph J.E, Bruce A.L. A comprehensive five-phase rehabilitation programme after hip arthroscopy For femoroacetabular impingement. 2014, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, Vol 22:848–859
  5. Michael W, Mark R, 2011. Rehabilitation After Hip Femoroacetabular Impingement Arthroscopy. Clin Sports Med, 30: 463–482
כאבים בירך