כאבי כתפיים

כתף קפואה Adhesive capsulitis, Frozen shoulder     

מפרק הכתף Glenohumeral Jt) GHJ) מורכב מראש עצם הזרוע בעל מבנה עגול אל תוך מפרק שטוח בשכמה, זהו המפרק התנועתי ביותר בגוף.

את המפרק עוטפת קפסולה רופפת מלאה בנוזל סינוביאלי שתפקידה לתת הזנה, סיכוך ושמירה על וואקום במפרק בעזרת לחץ שלילי. מעל הקפסולה עוברות רצועות, שרירים, כלי דם ועצבים.

הכתף הינו מבנה אנטומי ייחודי עם טווח תנועה גדול אשר במצבים מסויימים יכול להיות מוגבל ולהוריד את התפקוד ואיכות החיים. (Robert & Daniel, 2010 ) .
כתף קפואה היא פתולוגיה של שריר- שלד שמתאפיינת בכאב חד, עמום ומפושט סביב הכתף ביחד עם טווחי תנועה מוגבלים אקטיביים ופאסיביים כאחד לכל הכיוונים.

לסובלים מכתף קפואה ירידה משמעותית באיכות החיים ובתפקוד היומיומי הבסיסי. בנוסף, בעקבות התקופה הממושכת של ההחלמה ישנם פיצויים של שריר- שלד שעלולים לגרום לפציעות נוספות וקושי ריגשי בעקבות חוסר היכולת לתפקד לתקופה ממושכת.
כתף קפואה תוארה תחילה בשנת 1934 ע"י Codman  וב1945 חוקר בשם Neviaser תיאר שינויים בקפסולה ובנוזל הנמצא במפרק הכתף וטבע את השם 'דלקת והידבקויות של קופסית הכתף' (Adhesive Capsulitis) (Ewald, 2011)  .

האם אני בסיכון?

שכיחות גבוהה לכתף קפואה שנעה בין 3%-5% מכלל האוכלוסייה ועד ל20% אצל אוכלוסיית חולי סכרת. מרבית מהמטופלים הם נשים בגילאי 50-70, ללא קשר ליד הדומיננטית ובד"כ מופיע בגפה אחת, במידה ומופיע בגפה השנייה, אינו קורה בו זמנית (Robert & Daniel, 2010 ) .

הסיווג של כתף קפואה מתחלק ל 2 קטגוריות:

  • הראשית היא אידיופטית – ללא סיבה , יש חוקרים הסבורים שהמערכת האנדוקרינית ו/או החיסונית כמו גם שינויים ביומכאניים יכולים להיות סיבות אפשריות להופעת הפתולוגיה (James & David, 2007) .
  • המשנית היא כתוצאה מטראומה או תקופה ממושכת של אי ניידות .

השייכים לקבוצה הראשונה מדווחים על התפתחות הדרגתית ואיטית של הופעת התסמינים, ללא טראומה מוקדמת.  לעיתים קרובות הסימפטומים עלולים להתקדם כל כך לאט שהמטופל אינו הולך לייעוץ רפואי עד כאב מאוד חריף והגבלת תנועה קשה שמשפיעה על הפעילות היומיומית. מצב זה מאוד שונה מחולים הסובלים מכתף קפואה מהקטגוריה המשנית, אשר בדרך כלל שמים לב לסימפטומים זמן קצר לאחר טראומה שיכולה להיות נפילה או ניתוח מכיוון שטווח התנועה לא משתקם לפי  הצפי (Robert & Daniel, 2010 ).

שלבי המחלה המחלה מתחלקת ל- 3 שלבים עוקבים  :

  1. שלב ההקפאה- נקרא גם השלב הכואב (Painful Stage Freezing ).
    בשלב זה לא רואים את המטופלים מהסיבה הפשוטה שהם נוטים לטפל בעצמם מתוך מחשבה ואמונה שהסימפטומים לבסוף ייעלמו . כאשר הסימפטומים מחמירים בהדרגה, מופק כאב חד בעת תנועה אקטיבית ופאסיבית של הכתף עם נוקשות ולבסוף פונים המטופלים להתייעצות רפואית .
    השלב הראשון מתאפיין בדלקת חריפה של הסינוביה ( Acute Synovitis ) במפרק הכתף ויכול להימשך בין 3 – 9 חודשים .
  2. שלב הקפוא- נקרא גם שלב המעבר (Transitional / Frozen Stage ).
    בשלב זה הכאב בכתף לא בהכרח מחמיר, אך עקב כאב בסוף טווח התנועה השימוש ביד מוגבל ואין שימוש בשרירים סביב מפרק הכתף. השלב השני יכול להימשך בין 4 חודשים ועד 12 חודשים . מבחינה היסטורית קיים דיווח על כך שנוקשות הקפסולה משפיעה הכי הרבה על הרוטציה חיצונית של הכתף ( Ext Rot, External rotation) , לאחר מכן Abd ורוטציה פנימית של הכתף ( Int Rot, Internal rotation) (Robert & Daniel, 2010 ).  בניגוד לכך, Rundquist and Ludewig, חקרו אחר טווחי התנועה המוגבלים אצל מטופלים עם כתף קפואה ומצאו שההגבלה העיקרית רחוקה ממה שדווח היסטורית שכן אצל 92% מהמטופלים כשהיד נמצאת בAbd, Int Rot  היה הטווח המוגבל ביותר.
  3. שלב ההפשרה- ) Thawing Stage)
    כולל שיקום טווחי התנועה , חזרה הדרגתית בניידות ותפקוד הכתף, נמשך בין שנה ל3.5 שנים. לאחר מכן יש לתחזק ולשמר את תוצאות השיקום  (Robert & Daniel, 2010 )

האבחנה
הערכה ראשונית לכתף קפואה תתחיל בהיסטוריית המטופל , שייתכן שבמבט לאחור המטופל ייזכר באירוע קודם שלפני כן לא ייחס לו משמעות לכאבים בכתף.
בהמשך חשוב להתייחס לתלונות המטופל:

סימנים:

  • כאב
  • נוקשות
  • בעיקר בפעולות- הרמת היד מעל הראש, הבאת היד אל מאחורי הגב
  • כאב לילי- הכאב יכול להופיע בלילה ולגרום להפרעות שינה.
  • יש לשקול אבחנות מבדלות שונות על פי התלונות של המטופל, מבחנים שונים ודימות כגון:
  • Biceps Tendinopathy- כאב חד וממוקד בקדמת הכתף בגיד הארוך של הביספס
  • השלכה ממקור צווארי
  • הפרעות ב ACJt
  • OA דלקת מפרקים בכתף
  • מחלות אוטואימוניות כמו: Lupus, Rheumatoid Arthritis – יהיו תלונות וכאבים במפרקים נוספים
  • Rotator cuff (RC) Tendinopathy – טנדינופתיה של השרוול המסובב של הכתף, המטופל יסבול מכאב בעיקר בתנועות אקטיביות וכנגד התנגדות, הטווחים הפסיביים לרוב שמורים
  • Subacromial or Subdeltoid Bursitis – דלקת בבורסה -שקית נוזל המכסה את המפרק, לבורסה תפקידים רבים בעיקר- הזנה וסיכון המפרק ושמירה על הלחץ השלילי בו הנותן יציבות.

*  יש לציין שכתף קפואה מגורם משני יכול להיווצר כתוצאה מאחד האבחנות הנ"ל  .

בדיקה פיזיקלית
מטופלים עם Adhesive Capsulitis מתקדמת ייתכן ואיבדו את התנועה הטבעית של היד בזמן הליכה, בנוסף ניתן לצפות באטרופיה ( ירידה במסת שריר ) סביב חגורת הכתפיים וכתוצאה מתנועה לקויה במפרק הכתף סביר להניח שתהיה תנועה אבנורמלית של השכמה בעת הרמת היד המעורבת
(Scapular Dyskinesia המדגימה shrug sign שזה הרמה של שכמה אחת ביחס לשנייה, בליטה מוגברת של גבולות השכמה ובעת הורדת היד מדגימה תנועה לא חלקה ורעד).
הבדיקה הפיזיקלית יכולה להיות לא נעימה למטופל והמטופל יצטרך הפסקות לעיתים קרובות.
הבדיקה תכלול בדיקת טווחי תנועה אקטיבית לכל הכיוונים עד סוף הטווח האפשרי ותתבצע השוואה לגפה הבריאה.  במידה וקיים איזשהו טווח תנועה תקין, ניתן לשלול אבחנת Adhesive Capsulitis.
מכיוון שכתף קפואה אינה משפיעה על המייצבים הדינאמיים של הכתף הכוח סביב המפרק טכנית צריך להישמר אך עקב הגבלת תנועה המטופל לא יצליח להפיק את הכוח עקב הקושי בלהגיע אקטיבית לטווח ואולי עקב אטרופיה סביב המפרק יציגו חולשה .

כתוספת לבדיקה הפיזיקלית יש לבצע בדיקות דם למטופלים אשר לא אובחנו עם סכרת עקב השכיחות הגבוהה של כתף קפואה אצל חולי סכרת ובמידה ויש חשד לבעיה אוטואימונית או חיסונית יש לבצע בדיקות דם רלוונטיות. כמו כן בדיקת דימות לא תאבחן כתף קפואה, יכולה רק לשלול אבחנות אחרות הקשורות לכתף (Ewald, 2011).

טיפול

תחילה, יש ליידע את המטופל שהטיפול בכתף קפואה יכול להימשך חודשים רבים ואפילו שנים 

פיזיותרפיה

הטיפול תלוי שלב המחלה למרות שעד כה קיים מידע מוגבל ואף חסר על דרכי הטיפול הפיזיותרפי המתאימים לכל שלב של מחלה.

שלב ראשון:

מטרת הטיפול היא הפחתה וויסות הכאב ע"י גירוי חשמלי באמצעות TENS-

(Transcutaneous Electrical Neuromuscular Stimulation) עם חימום לח שמפחית כאב ואת מהירות ההולכה העצבית, ע"י כך יתאפשר לבצע טיפולים לשימור טווחי התנועה הקיימים.

כמו כן יש להדריך את המטופלים ליציבה נכונה ומניעת החרפת הסימפטומים מחדש. שילוב כל זה יעזור למטופל לסבול את הכאב בעת ביצוע תרגול עדין לטווחי תנועה פאסיביים  ותרגילי מתיחות שיבוצעו ע"י המטופל ללא הפקת כאב מדי יום 6-8 פעמים ביום לפי המלצת פיזיותרפיסט.
כמו כן, חשוב להדגיש כי אין יתרון במתיחות אגרסיביות שכן הן לא יזרזו את הריפו.
המטרה העיקרית היא להקל על הכאב.

בנוסף, מכיוון שאחת הבעיות העיקריות אצל מטופלים עם כתף קפואה אלו הכאבים בלילה, ההמלצה היא לבצע באמצע הלילה תרגילים פאסיביים לכתף שמגרים את המכאנו רצפטורים וע"י כך מפחיתים כאב ואת מהירות ההולכה העצבית.

שלב שני :

בשלב זה עוצמת הכאב הינה משנית לטווחי התנועה שנשארים מוגבלים וההרגשה של סוף טווח התנועה הינה קפסולרית ונוקשה לעומת ההרגשה של סוף טווח התנועה בשלב הראשון שהיה ממקור של ספאזם שרירי (muscle spasms) עקב הכאבים החזקים.
בזכות ההפחתה בכאב המטופל בד"כ יוכל לסבול יותר את המתיחות האגרסיביות והמוביליזציות -תנועתיות  למפרק בשביל להגיע עד לסוף הטווח.

חימום לח בשלב זה עוזר אך ההמלצה היא לבצע חימום אקטיבי למפרק.

ההבדל הגדול בין השלב הראשון לשני הוא שלא מופק כאב בסוף טווח התנועה, חשוב להבחין בין השלבים בשביל בחירת הטיפול .

שלב שלישי

עלייה הדרגתית בטווח התנועה במקביל לירידה בכאבים. בזכות זה ניתן לבצע מובליזציות יותר אגרסיביות לכל הכיוונים בשביל להשפיע על כל גבולות הקפסולה. במקביל להמשך התרגול יש לבדוק האם מתרחשות תנועות פיצוי בשכמה (abnormal movement ) לתקן אותן בשביל למנוע סיבוכי כתף נוספים בעתיד כגון אימפינג'מנט (Impingement).

על המטופל להמשיך את תוכנית התרגול גם לאחר שהטיפול במכון מסתיים בשביל לשמר את הטווחים שהושגו ובמקביל להנחות את המטופל לבצע תרגול לחיזוק הRC  והשכמה (Robert & Daniel, 2010

ניתוחי-

אין זמן ייעודי לביצוע הניתוח,  מטופלים עם כתף קפואה אשר השיגו שיפור מזערי או לא השיגו שיפור כלל לאחר טיפול שמרני ואינם מסוגלים לסבול את הסימפטומים, צריכים לשקול ניתוח אורתופדי.
שתי אופציות לניתוח:

  • מניפולציה מפרקית תחת הרדמה (Manipulation under anesthesia ) . מצד אחד קיים מידע בספרות על כך שלאחריה יש הקלה בכאבים והשיקום בטווחי תנועה מואץ, זאת בתנאי שהמטופל יקבל טיפול פיזיותרפי מוקדם, אפילו בחדר שיקום מיד לאחר הניתוח. מצד שני מספר סיכונים בביצוע הליך זה- שבר בעצם הזרוע (Humerus) , פריקה של מפרק הכתף וקרע RC.
  • שחרור הקפסולה (Capsular release   ) הוכחה כיעילה אצל מטופלים הסובלים באופן מתמשך או חמור  והסיבוכים הם מזעריים  (Ewald, 2011) .  שחרור הקפסולה יכולה גם להתבצע לפני, בזמן או לאחר מניפולציה תוך מפרקית אשר תביע לתוצאות שיקום טובות , זאת בהתאם למצב המפרק של המטופל ולרופא המנתח  (Robert & Daniel, 2010 ).

טיפולים נוספים

  • תרופות נוגדות דלקת ללא סטרואידים ( Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID'S, ) להפחתת הסימפטומים , עם זאת לא קיים הרבה מידע בספרות התומך בשימוש ממושך בתרופות אלו .
  • תרופות נוגדות דלקת ואו קורטיקוסטרואידים (Oral Corticosteroidal drugs) להקלה בכאבים ולשיפור טווח התנועה של הכתף, אך לא מזרזות את זמן הריפוי ולא ניתן לקחת למשך זמן ממושך עקב תופעות הלוואי (Robert & Daniel, 2010 ) .
  • זריקות סטרואידליות תוך מפרקיות (Steroidal injection) יעילות להקלה על הכאב לטווח קצר- עד 6 שבועות . (Ewald, 2011).

סיכום והמלצות

כתף קפואה היא פתולוגיה שמתאפיינת לרוב בכאב חד, ולעיתים בכאב עמום ומפושט סביב הכתף. בעקבות הכאבים נוצרת הגבלה בטווחי תנועה אקטיביים ופאסיביים כאחד לכל הכיוונים, ובעיקר ברמת היד וברוטציה חיצונית.

לסובלים מכתף קפואה ירידה משמעותית באיכות החיים ובתפקוד היומיומי הבסיסי.
נראה שהטיפול היעיל ביותר הוא שילוב של זריקות סטרואידים היעילות במדד תפקוד וכאב ל 6 שבועות וע"י כך לאפשר לטיפול פיזיותרפיה להשפיע בצורה נרחבת ויעילה בשיפור טווח התנועה ובזכות כך להגיע לתוצאות טובות ומהירות יותר.

  1. Carette S, et al. Intraarticular Corticosteroids, Supervised Physiotherapy, or a Combination of the Two in the Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder. A Placebo-Controlled Trial. (2003) ARTHRITIS & RHEUMATISM  Vol. 48, No. 3, March 2003, pp 829–838 DOI 10.1002/art.10954  2003, American College of Rheumatology
  2. Ewald, A.. Adhesive capsulitis: a review. American family physician,( (2011) 83(4), 417-422
  3. James P.T, David W.E. Adhesive Capsulitis, Review Article. 2007, Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:216–221.
  4. Montgomery R , Galway R, Kernohan W.G  &  McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis.(2005)  Rheumatology Vol. 44 No. 4  British Society for Rheumatology 2005.
  5. Robert C.M, Daniel P .Clinical commentary and literature review: diagnosis, conservative and surgical management of adhesive capsulitis. (2010) Shoulder & Elbow. ISSN 1758-5732.
כאבי כתפיים